פוטותרפיה ופוטותרפיה ביתית עבור ויטיליגו 2
30. מדוע חולים עם ויטיליגו צריכים לקחת "גלוקוקורטיקואידים" דרך הפה?
הפתוגנזה של ויטיליגו עשויה להיות קשורה לחסינות, וגלוקוקורטיקואידים הם המדכאים החיסונים הנפוצים ביותר. שימוש מערכתי בגלוקוקורטיקואידים עשוי לשלוט בהתקדמות המחלה, להפחית את הנזק של המערכת האוטואימונית למלנוציטים ולשפר את ההגנה על המלנוציטים. לכן, מבחינה קלינית, עבור חולים עם ויטיליגו פרוגרסיבי או כללי, במיוחד אלו עם מחלות אוטואימוניות במקביל, הרופאים ממליצים בדרך כלל על שימוש מערכתי בגלוקוקורטיקואידים כדי לשלוט בהתקדמות המחלה, אשר יופסק בהדרגה לאחר התייצבות המצב.
31. האם יש תגובות שליליות ל"גלוקוקורטיקואידים" דרך הפה?
חולים רבים מודאגים מהתגובות השליליות של גלוקוקורטיקואידים, כגון עלייה במשקל והישנות המחלה. למעשה, המינון של גלוקוקורטיקואידים דרך הפה המשמשים לטיפול קליני בוויטיליגו קטן יחסית, משך הטיפול אינו ארוך והתרופה נסוגה בהדרגה. לגלוקוקורטיקואידים דרך הפה-נמוכים כל כך-לטווח קצר יש תופעות לוואי מינימליות. חולי ויטיליגו מעטים חווים תגובות שליליות עקב גלוקוקורטיקואידים דרך הפה. יש לציין ששימוש-לטווח ארוך ובמינון גבוה- של גלוקוקורטיקואידים עלול לגרום לתגובות שליליות קשות. על המטופלים לעקוב אחר הנחיות הרופא בעת השימוש בתרופה, להימנע משימוש לרעה בלתי מורשה, ולקחת ולסגת מהתרופה בפיקוח מלא של הרופא.
32. האם ויטיליגו קשור למערכת החיסון? האם מטופלים צריכים ליטול-תרופות לחיזוק חסינות?
מחקרים הראו כי אוטואימוניות עשויה להיות קשורה להופעת ויטיליגו, אשר קשורה לנזק או להרס של מלנוציטים הנגרמים על ידי חסינות ספציפית של לימפוציטים T בגוף. תרופות לחיזוק-חסינות אינן חובה. במקום זאת, על המטופלים להתמקד בשמירה על עבודה ומנוחה סדירה, תזונה מאוזנת, חשיבה רגועה ופעילות גופנית כדי לווסת את חסינותם.
33. מהן התרופות המקומיות הנפוצות ביותר לחולי ויטיליגו?
ניתן לחלק את התרופות המקומיות הנפוצות עבור ויטיליגו לקטגוריות הבאות: (1) משחות גלוקוקורטיקואידים, כגון betamethasone, dexamethasone, mometasone furoate, halometasone ו-fluticasone; (2) מעכבי Calcineurin, כגון tacrolimus ו-pimecrolimus; (3) חומרים רגישים לפוטו-נמוכים, כגון תמיסת פסורלן, תמיסת מתוקסלן ותמיסת קושן לינזידאן מורכבת; (4) נגזרות של ויטמין D₃, כגון קלציפוטריול וטקלציטול. אלה יכולים להשלים טיפול באור עבור מחלות עור כמו ויטיליגו.
34. האם ניתן להשתמש באותו גלוקוקורטיקואיד באופן מקומי על חלקי גוף שונים?
גלוקוקורטיקואידים מקומיים הם תרופות-ראשונות לטיפול בוויטיליגו. עבור נגעים בגפיים ובגזע, ניתן להשתמש באותה משחת גלוקוקורטיקואידים בינונית-עד-סופרפוטנטית. עבור אזורי עור דקים ורגישים כגון הפנים, הצוואר, בתי השחי, איברי המין והמפשעה, יש לבחור במשחות גלוקוקורטיקואידים חלשות-עד-בינוניות. שימוש-לטווח ארוך במשחות גלוקוקורטיקואידים חזקות או סופר-פוטנטיות באזורים אלו עלול לגרום לתגובות שליליות כגון ניוון עור וטלנגיאקטזיה.
35. האם משחת טקרולימוס וקרם פימקרולימוס יכולים לטפל בוויטיליגו?
כֵּן. הפתוגנזה של ויטיליגו עשויה להיות קשורה לאוטואימוניות. טקרולימוס ופימקולימוס הם שניהם מעכבי קלציניורין. מחקרים הראו שתרופות אלו יכולות לעכב ביעילות את ההפעלה והשגשוג של לימפוציטים מסוג T אפידרמיס לא תקינים, וגם לעכב את הסינתזה והשחרור של ציטוקינים פרו-תומכיים שונים, ובכך להגן על המלנוציטים מנזק על ידי חסינות חריגה. בשל משקלם המולקולרי הקטן וחדירתם הטובה, הם יכולים לטפל ביעילות בוויטיליגו.
36. האם משחת קלציפוטריול יכולה לטפל בוויטיליגו?
כֵּן. קלציפוטריול היא נגזרת של ויטמין D₃. זה עשוי להשפיע על התפשטות, הגירה של מלנוציטים ופעילות טירוזינאז-לקידום התפשטות מלנוציטים, שיפור פעילות טירוזינאז וממריץ סינתזת מלנין, ובכך לקדם פיגמנטציה של כתמים לבנים. זוהי אחת התרופות הקליניות הנפוצות עבור ויטיליגו.
37. האם ניתן להסיר כתמים לבנים בניתוח?
הסרה כירורגית פשוטה של כתמים לבנים אינה מועילה לחולים. עם התפתחות הרפואה, הדרמבריזציה הוחלפה בהדרגה בטיפולים אחרים ואינה מומלצת עוד בהנחיות העדכניות ביותר. הטיפולים הכירורגיים הנוכחיים הם בעיקר השתלה, כולל השתלת אפידרמיס עצמית, מיני-grafting והשתלת מלנוציטים בתרבית עצמית. אם טיפול תרופתי ופוטותרפיה אינם יעילים, ניתן לשקול השתלה בשלב היציב של המחלה.
38. האם ניתן להשתמש בקוסמטיקה לכיסוי טלאים לבנים למסיבות?
כֵּן. קונסילרים יכולים להפוך את צבע הכתמים הלבנים באופן זמני לתואם לעור הרגיל שמסביב, לתקן שינוי צבע בעור המקומי, ולעתים קרובות משמשים אותם לצרכים חברתיים כדי לעזור למטופלים להשיג ביטחון. ניתן להשתמש בהם כל עוד הם אינם משפיעים על הטיפול בוויטיליגו.
39. אם כמעט כל הגוף לבן, האם יש דרך להבהיר את צבע העור הרגיל שנותר?
חולים עם נגעי ויטיליגו נרחבים יכולים להשתמש בטיפול דפיגמנטציה. טיפול זה משתמש בחומרי דה-פיגמנטציה כדי להבהיר את העור הפגוע-מעל כתמים לבנים, ולהפחית את ניגודיות הצבע למטרות קוסמטיות. טיפול דפיגמנטציה מתאים למטופלים עם כתמים לבנים המערבים יותר מ-95% משטח הגוף. זה כולל יישום של חומרי דה-פיגמנטציה ודפיגמנטציה בלייזר.
40. האם ויטיליגו יחזור לאחר ההחלמה?
לוויטיליגו יש נטייה לחזור, אך עדיין לא נקבע שיעור ההישנות. בדרך כלל, זה נע בין 20% ל-40%, וחלק מהספרות מדווחת על שיעור הישנות של עד 60%. בשל האטיולוגיה המורכבת של ויטיליגו, הרופאים עדיין מתקשים לחזות האם, מתי או היכן ויטיליגו יחזור על עצמו עבור חולים בודדים. על המטופלים לשים לב לביקורי-מעקב קבועים. טיפול קבוע ומתמשך יכול להפחית את הסיכון להישנות. הימנע מטראומה, חשיפה מוגזמת לשמש, שמור על מצב רוח טוב, והימנע מלהישאר ער עד מאוחר או לשתות אלכוהול כדי למזער גורמים שעלולים לעורר הישנות.
41. אילו חולי ויטיליגו מתאימים לפוטותרפיה?
גם חולים בשלב היציב וגם בשלב המתקדם של ויטיליגו יכולים לעבור פוטותרפיה. עבור מטופלים בשלב הפרוגרסיבי, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לשליטה במינון הפוטותרפיה. המינון הראשוני ותוספת המינון לא צריכים להיות גדולים מדי כדי למנוע כוויות ותופעת קובנר. יש להשתמש בפוטותרפיה בזהירות במהלך השלב המתקדם במהירות. כל פוטותרפיה חייבת להתבצע בהנחיית רופא. בנוסף, מטופלים מתאימים יכולים להשתמש בפוטותרפיה ביתית, כמו טיפול באור uvb בבית.
42. אילו מטופלים מתאימים יותר לפוטותרפיה ביתית?
חולי ויטיליגו העומדים בתנאים הבאים מתאימים יותר לפוטותרפיה ביתית: (1) המחלה נמצאת בשלב יציב; (2) המטופל או האפוטרופוס שלו יכולים להבין היטב כיצד להתאים את מינון הפוטותרפיה ולהשתמש נכון במכשיר הפוטותרפיה; (3) מטופלים עם ניסיון קודם בפוטותרפיה בבית חולים-אשר מכירים את אמצעי הזהירות בפוטותרפיה-הם הבחירה הראשונה לטיפול בפוטותרפיה ביתית; (4) מטופלים שיכולים להגיע לביקורי מעקב- קבועים בבית החולים. אפשרויות כמו פוטותרפיה לד יכולות להיות נוחות עבור הגדרות כאלה.
43. האם מטופלים בשלב הפרוגרסיבי יכולים לקבל פוטותרפיה ביתית?
חולים בשלב הפרוגרסיבי של ויטיליגו זקוקים בדרך כלל לטיפול תרופתי דרך הפה. אם יש צורך בפוטותרפיה, היא מתבצעת בדרך כלל בבית החולים תחת פיקוח מקצועי לאורך כל התהליך כדי לשלוט במינון ההקרנה. דרישות המינון לפוטותרפיה בשלב הפרוגרסיבי הן קפדניות, וקשה למטופלים להתאים את המינון במיומנות בהתאם לשינויים במצבם כמו הרופאים. לכן, מומלץ למטופלים לייצב תחילה את מצבם לפני קבלת פוטותרפיה ביתית.
44. האם פוטותרפיה יכולה לרפא ויטיליגו עם משך מחלה העולה על 15 שנים?
חולים עם משך מחלה ארוך נוטים להיות בעלי יעילות נמוכה יחסית. אין ערובה לריפוי, אבל עדיין ניתן לנסות פוטותרפיה.
45. האם פוטותרפיה יכולה לשפר שיער לבן שנגרם על ידי ויטיליגו?
הופעת שיער לבן על כתמים לבנים מעידה על כך שגם מלנוציטים המאוחסנים בזקיקי השיער נפגעו, מה שמגביר את קושי הטיפול. עבור חלק מהמטופלים, שיער לבן עשוי להשתפר עם הטיפול; עבור אחרים, שיער לבן עשוי להימשך גם אם העור חוזר לקדמותו. פוטותרפיה יכולה לקדם ביעילות נדידה של תאי גזע מלנוציטים בזקיקי השיער, ובכך לסייע בפיגמנטציה של שיער לבן, ולכן ישנה אפשרות לשיפור שיער לבן. בנוסף, למטופלים עם גילוי מוקדם וטיפול מוקדם יש סבירות גבוהה יותר להופעת שיער לבן בהשוואה למטופלים אחרים. לכן, ברגע שכתמים לבנים מערבים אזורים נושאי שיער ומופיע שיער לבן, יש להתחיל בטיפול אגרסיבי יותר.
46. האם פוטותרפיה יכולה לשפר ריסים לבנים?
פוטותרפיה לא מומלצת לאזור הריסים. אזור זה קרוב מדי לעיניים, והפוטותרפיה אינה יעילה במיוחד כאן. מומלץ להשתמש בתרופות מקומיות לשליטה במצב. אם המצב יציב, ניתן לשקול השתלת שיער. מומלץ להתייעץ עם בית חולים.
47. מה צריך לעשות אם גבות לבנות לא משתפרות לאחר פוטותרפיה ממושכת-?
אם הגבות הלבנות אינן משתפרות לאחר -פוטותרפיה ממושכת, מומלץ להשתמש בשילוב של תרופות מקומיות ופוטותרפיה, או פוטותרפיה בשילוב עם -מתן תרופות בסיוע לייזר, אשר תורם יותר לשיקום שיער. אם הפיגמנטציה עדיין לא מספקת והכתמים הלבנים לא מחמירים באופן משמעותי תוך שנה, זה מצביע על כך שהמחלה נכנסה לשלב היציב. בשלב זה, ניתן לשקול השתלת עור או השתלת שיער.
48. האם ניתן להשתמש בפוטותרפיה לוויטיליגו בזווית העין?
כֵּן. עבור ויטיליגו בזווית העין, יש צורך בהגנה מלאה על -הסיכוך על העיניים-כגון הנחת סרט על חריצי העין-לפני פוטותרפיה. אם אזור הוויטיליגו בזווית העין קטן, ניתן לנסות תחילה טיפול תרופתי מקומי; אם זה לא יעיל, ניתן לשלב פוטותרפיה.
49. האם פוטותרפיה יעילה לוויטיליגו פריוריאלי?
ניתן להשתמש בפוטותרפיה עבור ויטיליגו פריורלי, אך יעילותו עשויה להיות גרועה מזו של הפנים והצוואר. הסיבה לכך היא שרירית הפה והצמתים הריריים רגישים פחות לפוטותרפיה. בנוסף, יש לשים לב לאזור הפריוראלי-במיוחד לאזור הרירית-שבו מינון הפוטותרפיה לא צריך להיות גדול מדי. מינון נמוך מזה המשמש לפנים בטוח יותר.
50. האם ניתן להשתמש בפוטותרפיה לוויטיליגו על העטרה הנשית?
העטרה הנשית רגישה מאוד, והיעילות של פוטותרפיה באזור זה אינה ודאית. לכן, פוטותרפיה אינה מומלצת לעטרה. עבור ויטיליגו על העטרה, מומלץ טיפול תרופתי מקומי בלבד. אם יש צורך בפוטותרפיה עבור ויטיליגו סביב העטרה, יש לכסות את הפטמות והערולה בבגדים.
51. האם ניתן להשתמש בפוטותרפיה לוויטיליגו על הפות הנשי?
ניתן להשתמש בפוטותרפיה לאזור הפות הנשי, אך העור כאן דק ורך, ולכן מינון הפוטותרפיה צריך להיות קטן יחסית-בדרך כלל חצי מהמינון המשמש לתא המטען. בפועל, על המטופלים להעלות בהדרגה את המינון בהנחיית הרופא בהתאם לתנאים שלהם כדי למנוע כוויות. בנוסף, יש להזכיר כי יש להבדיל ויטיליגו פותח ממחלות כתמים לבנים פות אחרות. נדרשת אבחנה ודאית של ויטיליגו על ידי בית חולים רגיל לפני ביצוע פוטותרפיה בהנחיית הרופא.
52. האם ניתן להשתמש בפוטותרפיה לוויטיליגו באיברי המין הגברי?
פוטותרפיה אינה מומלצת לאזור איברי המין הגברי. היו דיווחים על גידולים ממאירים באזור איברי המין של חולי פסוריאזיס גברים לאחר טיפול ב-PUVA. למרות ש-PUVA הוחלף בעצם על ידי UVB צר פס (NB-UVB), פוטותרפיה עדיין לא מומלצת לאזור איברי המין הגברי-במיוחד לכתמים לבנים על שק האשכים-מטעמי בטיחות. תרופות מקומיות משמשות בעיקר לנגעים באיברי המין הזכריים.
53. האם ניתן להשתמש בפוטותרפיה להילה נבי?
הילה נבי הם סוג מיוחד של ויטיליגו. חלק מהחולים עלולים לפתח כתמים לבנים ליד או רחוק מה-halo nevus. לצורך טיפול, מומלץ לכרות תחילה את ההילה נבוס, וניתן לבצע פוטותרפיה לאחר הסרת התפרים (ראה איור 3-6).איור 3-6 Halo Nevusא. כתם פגום בגודל ציפורן- על הבטן, עם נבוס בגודל -אורז חום כהה במרכז הכתם הלבן; ב. מטופל עם הילה נבוס על המצח: פוטוסנסיטיזר המוחל על האזור זרם אל קצה הכתם הלבן, גורם להיפופיגמנטציה חלקית בקצה המקורי של הכתם הלבן.
54. מהם היתרונות והחסרונות של פוטותרפיה לילדים? איך להחליט אם להשתמש בפוטותרפיה לילדים?
לפוטותרפיה לילדים יש גם יתרונות וגם חסרונות. (1) יתרונות: הוא משפיע במהירות, בעל יעילות טובה, גורם לכאב קטן ויכול להפחית את השימוש בסמים ואת הסיכון לתגובות שליליות של תרופות. (2) חסרונות: לחלק מהילדים יש ציות לקוי, לפחד מפוטותרפיה, לא להתמיד בטיפול או לסרב לעצום את העיניים. במקרים כאלה, ניתן לשקול אפשרויות טיפול אחרות. טיפול תרופתי מקומי הוא-קו הטיפול הראשון בוויטיליגו בילדות. אם טיפול תרופתי מקומי אינו יעיל לאחר 3-6 חודשים, או אם הכתמים הלבנים נמצאים באזורים קשים-לטיפול- כגון הקרקפת, הידיים והרגליים, מומלץ טיפול משולב עם תרופות ופוטותרפיה. כל עוד לילד יש התאמה טובה, פוטותרפיה משולבת בדרך כלל משיגה יעילות טובה יותר. לעיתים ניתן לחקור פוטותרפיה באור כחול כתוספת לטיפול באור לעור.
55. האם ניתן להשתמש בפוטותרפיה בלבד לטיפול בוויטיליגו ללא תרופות דרך הפה?
אם הנגעים קטנים והמצב יציב, ניתן להשתמש בפוטותרפיה בלבד. עם זאת, לפוטותרפיה בלבד יש השפעה איטית, ולכן מומלץ לשלב אותה עם טיפולים אחרים לשיפור היעילות. אם הנגעים גדולים או המחלה בשלב פרוגרסיבי, לא מומלץ להשתמש בפוטותרפיה בלבד. יש לשלב טיפול מקיף הכולל תרופות דרך הפה וטיפול מקומי כדי למנוע עיכוב במצב. אם המצב אינו נשלט בזמן והנגעים מתרחבים, קושי הטיפול ועלותו יעלו משמעותית. לכן, על המטופלים לקבל טיפול בהנחיית הרופא.
56. אילו חולי ויטיליגו צפויים להשיג יעילות טובה יותר עם פוטותרפיה?
ההשפעה הטיפולית של פוטותרפיה קשורה לגיל המטופל, משך המחלה, מיקום הנגע, סוג המחלה ותאימות לפוטותרפיה. בדרך כלל, מטופלים צעירים יותר, עם משך מחלה קצר יותר או שיש להם נגעים בראש, בפנים או בצוואר נוטים להשיג יעילות טובה יותר. בנוסף, לחולים עם היענות טובה יש בדרך כלל יעילות טובה יותר.
57. כמה זמן לוקח לראות את ההשפעה של פוטותרפיה לוויטיליגו?
זמן תחילת הפוטותרפיה קשור לגיל המטופל, משך המחלה, מיקום הנגע, סוג המחלה ותאימות לפוטותרפיה. בדרך כלל, רוב נגעי הוויטיליגו מראים יעילות לאחר 2-3 חודשים של פוטותרפיה. סימני יעילות כוללים הופעת איים קטנים של פיגמנט שחור בנגעים, כהה של קצוות הנגע או הקטנת גודלם של כתמים לבנים. אם לא נצפתה השפעה לאחר 3-4 חודשים של פוטותרפיה, מומלץ למטופלים להפסיק את הפוטותרפיה, לבקר בבית החולים בזמן ולאמץ טיפול משולב או לעבור לטיפולים אחרים בהנחיית הרופא.
58. מהו השיעור האפקטיבי של פוטותרפיה ביתית עבור ויטיליגו?
השיעור האפקטיבי קשור לגיל המטופל, משך המחלה, מיקום הנגע, סוג המחלה והיענות לפוטותרפיה. מחקר של Shan Xiaofeng et al. [6] הראה כי 22.6% מהמטופלים השיגו יותר מ-75% פיגמנטציה לאחר 6 חודשים של טיפול ביתי NB-UVB, ושיעור זה עלה ל-37.6% לאחר שנה אחת של טיפול. עבור ויטיליגו ב-אזור קטן (למשל, על הפנים והצוואר), תוצאות טובות מושגות בדרך כלל לאחר 3-6 חודשים של פוטותרפיה.
59. אילו אמצעי זהירות צריכים חולי ויטיליגו לנקוט במהלך פוטותרפיה ביתית?
חולי ויטיליגו צריכים לשים לב לדברים הבאים במהלך פוטותרפיה ביתית: (1) להגן על העיניים במהלך הקרנה-להרכיב משקפי מגן או לכסות את העיניים בבד או בחומרים אחרים; (2) זכרים צריכים לכסות את אזור איברי המין; (3) אם העור מתייבש לאחר פוטותרפיה, יש למרוח קרם לחות כראוי כדי להקל על היובש; (4) במהלך פוטותרפיה, אם עוסקים בפעילויות חוץ, שימו לב היטב להגנה מפני השמש-השתמשו בקרם הגנה, חבשו כובעי שמש או משקפי שמש לפי הצורך; (5) אם יש שינויים בשימוש בתרופות, בקר מבעוד מועד לבית החולים כדי להתייעץ עם הרופא אם להתאים את תוכנית הפוטותרפיה; (6) הימנע מצריכה מופרזת של מזונות רגישים לאור. טיפול באור Uvb בבית מחייב הקפדה על שלבים אלו למען הבטיחות.
60. האם לבחור במכשיר פוטותרפיה 308nm או 311nm?
גם UVB עם אורך גל שיא של 308nm או 311nm יכולים לטפל ביעילות בוויטיליגו. מחקרים הראו שאין הבדל משמעותי ביעילות בין השניים כאשר המינון המצטבר זהה. נכון לעכשיו, צינורות פלורסנט 311nm ומקורות אור LED של 308nm זמינים לטיפול בבית. מכשירי פוטותרפיה לד באורכי גל אלו מציעים נוחות מודרנית.
61. באיזה אזור הקרנה יש לבחור לטיפול בכתמים לבנים מקומיים?
יש לבחור את מכשיר הפוטותרפיה על פי גודל ומיקום הנגעים. עבור ויטיליגו בחלקי גוף כלליים יש לבחור מכשיר פוטותרפיה עם אזור הקרנה מתאים בהתאם לגודל הנגע. לנגעים בראש ניתן להשתמש במכשיר פוטותרפיה המצויד במסרקות טיפוליות, בטוח ונוח יותר לטיפול בנגעי קרקפת. חלק ממכשירי פוטותרפיה כף יד הם חכמים, קומפקטיים ואפילו נטענים, מה שהופך אותם קלים לנשיאה במהלך נסיעות עסקים או נסיעות (ראה איור 2-5 בפרק 2).
62. איזה מכשיר פוטותרפיה ביתי צריך לבחור עבור כתמים לבנים מרובים בתפוצה רחבה?
עבור נגעים מרובים בתפוצה רחבה, מומלץ להשתמש במכשירי פוטותרפיה למחצה-בגוף-למחצה. מכשירים אלו בעלי שטח קרינה גדול, חוסכים זמן ובעיקר מאמצים מערכות בקרה חכמות לתפעול קל. עם זאת, המחירים שלהם גבוהים יחסית.
63. באיזה מינון ראשוני יש להשתמש עבור 311nm UVB? האם יש הבדל בין אוכלוסיות שונות?
המינון הראשוני של פוטותרפיה עבור נגעי ויטיליגו צריך להיות קטן ולא גדול; מנה התחלתית גדולה עלולה לגרום בקלות לכוויות. ההנחיות הסיניות העדכניות ביותר לטיפול בוויטיליגו ממליצות על מינון ראשוני של 200mJ/cm². קבוצת העבודה של ויטיליגו (VWG) Vitiligo NB-UVB Phototherapy Consensus ממליץ שמינון הפוטותרפיה הראשוני עבור ויטיליגו יהיה 200mJ/cm² עבור כל סוגי העור [7]. ניתן לשקול השתלת אפידרמיס. פוטותרפיה באור כחול, אף שאינה סטנדרטית עבור ויטיליגו, נידונה לעתים בטיפול רחב יותר באור בהקשרי עור.
